PE DBD

FORMAT PE KLB DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :                                                                Pukul      :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1.  Nama                                                       :

2.  Umur                                                       :             Th                 L / P

3.  Alamat                                                    :

RT            :                               RW          :                               Kel          :

Kec.        :                                               Kab./Kota               :

4.  Pekerjaan                                              :

Alamat Pekerjaan                              :

5.  Hubungan dengan penderita        :

(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)

a.   Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)

b.   Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan , ………………………………

IDENTITIAS PENDERITA

1.  Nama                                                      :

2.  Umur                                                      :              Th                 L / P

3.  Pekerjaan/sekolah                            :

4.  Alamat Pekerjaan/sekolah            :

C.             RIWAYAT PENYAKIT

1.  Keluhan / gejala utama yang muncul                :

2.  Kapan mulai muncul            (tgl / jam)               :

3.  Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan

a. …………………………………………………….

b. …………………………………………………….

c. …………………………………………………….

4.  Gejala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

5.  Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosis oleh tenaga medis) ?

a. Ya                                                                        b. Tidak

Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………………………

6.  Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?

a. Ada                                                                     b. Tidak

(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

C.             SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

D.            PEMERIKSAAN JENTIK

No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan
Dalam Rumah Luar Rumah
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

E.    PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1.   Perawatan yang diberikan :

a. ……………………………………………..

b. ……………………………………………..

c. ……………………………………………..

d. ……………………………………………..

2.   Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh

b. Meninggal, tanggal ………

c. Tetap

2 responses to “PE DBD

  1. terimakasih uda share

  2. terima kasih sudah berbagi ilmu

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s